Texas City
23. März 2005

 WAS ist passiert? - Konsequenzen

Beim Start/Hochfahren einer Isomerisierungsanlage wurde

1. Eine 170 feet hohe Destillationskolonne bis zur Höhe von ca. 150 feet überfüllt (normale Standhöhe der Flüssigkeit in der Kolonne war 7 feet)
2. Die Kolonne wurde dann aufgeheizt, ein Teil der Flüssigkeit in der Kolonne  verdampfte, der Druck in der Kolonne stieg über den zulässigen maximalen Druck an
3. Flüssigkeit und Gas gelangen über die Kopfleitung der Kolonne in eine Not-Entspannungsleitung und wurden darauß  geysirartig über einen Kamin in die Umgebung (nicht in ein Fackelsystem) freigesetzt
4. Am Boden bildete sich ein Gaswolke, die sich an einem laufenden Automotor entzündete, Explosion und Brand zerstörten nahegelegene Montagecontainer, Menschen starben  und wurden verletzt.

Explosion in der BP Raffinerie Texas City 23  März 2005

• 15  Menschen wurden getötet,  
• fast  200  Menschen wurden verletzt

  

WARUM ist es passiert? - Unsichere Zustände und Handlungen

1. Die Destillationskolonne wurde mehr als das 20 Fache überfüllt, weil

• Standanzeigen nicht eindeutig waren (bzw. Falsch anzeigten)
• Mitarbeiter Anweisungen nicht einhielten

2. Die Kolonne wurde aufgeheizt, weil

• bei der Schichtübergabe nicht eindeutig klar war, dass die Kolonne schon befüllt worden war, und
  der nachfolgende Schicht der Zustand der Anlage nicht klar war,
• Mitarbeitern das Risiko „Überfüllung“ nicht klar war,
• am Standort insgesamt stark auf persönliche Sicherheit fokussiert wurde, und davon ausgegangen wurde, dass man mit niedrigen Unfallzahlen (personal safety, Arbeitsschutz) auch die Anlagensicherheit (process safety), bzw. das Risiko „Schwerer Unfälle beherrscht

3. Flüssigkeit und Gas wurden geysirartig über einen Kamin in die Umgebung (nicht in ein Fackelsystem) freigesetzt, weil

• die Anlage nicht auf dem Stand der Technik war, und
• damit verbundene Risiken nicht klar waren
  
  

4. Menschen starben  und wurden verletzt, weil

• sich am Boden ein Gaswolke bildete,
• die Gaswolke sich an einem laufenden Automotor entzündete, und nahegelegene Montagecontainer, in denen sich trotz Start-Up einer Anlage Menschen aufhielten, vollständig zerstört wurden
  
  

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ExpertenNetzwerk  Chemikalien-Anlagen-Arbeit  Sicherheit

Stoffe  -  Technik  -  Organisation

Prof. Ursula Stephan  -  Prof. Ulrich Hauptmanns  -  Dr. Jürgen Herrmann

Process Safety
- Lessons Learnt

Anlagensicherheit
- Lernen aus Erfahrungen

1.	CSB, Texas City 2005, Report und mehr: www.csb.gov/bp-america-refinery-explosion/

2.	Wikipedia, Raffinerieexplosion in Texas City: www.de.wikipedia.org/wiki/Raffinerieexplosion_in_Texas_City

3.	Baker Panel Report `Texas City 2005´: Zusammenfassung: www.hse.gov.uk/leadership/bakerreport.pdf  und Gesamtbericht: www.csb.gov/assets/1/19/Baker_panel_report1.pdf

4.	A. Hopkins, “Failure to Learn - The BP Texas City disaster”, CCH Australia Limited, 2010, ISBN 978-1-921322-44-0

5.	KAS 7 Leitfaden, “Empfehlungen der KAS für eine Weiterentwicklung der Sicherheitskultur - Lehren aus Texas City 2005”, 2008: www.kas-bmu.de/publikationen/kas/KAS_7.pdf

6.

J. Herrmann, A. Ruddat, C. Schwiederowski, Management of Safety in the Petrochemical and Oil Industry, in:  U. Hauptmanns (Ed.):  Plant and Process Safety 8,  Ullmann's Encyclopedia of Industrial Chemistry, 8th ed., Wiley-VCH, Weinheim 2012: DOI: 10.1002/14356007.q20_q07 www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14356007.q20_q07/abstract

Kontakt zu
ExpertenNetzwerk Chemikalien-Anlagen-Arbeit Sicherheit:

hjH CONSULTING

Dr. Jürgen Herrmann, Telefon  +49 171 425 642 8

Mail to:  hjH@ExpertenNetzwerk-Sicherheit.de

Bitte mailen Sie uns, wenn Sie Fragen, Anregungen oder ein anderes Anliegen haben!

Lernen aus Erfahrungen!

Im Folgenden werden zu den ORANGE hinterlegten Stichworten und Themen aus Sicht von ExpertenNetzwerk Chemikalien-Anlagen-Arbeit Sicherheit (ENS) wichtige Fragen und Schlussfolgerungen stichwortartig dargestellt.

Für weitergehende Fragen, Informationen, Ausarbeitungen oder Beratungen kontaktieren Sie uns bitte direkt.

Lernen aus Erfahrungen!

Im folgenden werden viele Themen aus dem Buch von A. Hopkins „Failure to learn - the BP Texas City Refinery Desaster“ /4/ Aufgegriffen, weil das Buch von A. Hopkins aus Sicht von ENS alle wesentlichen Punkte zur Explosion in der Texas City Raffinerie 2005 und die „Lessons Learnt“ umfassend und detailliert beschreibt.

Zusätzlich werdenAussagen zu Texas City 2005 aus den Berichten von

 Baker Panel /3/

 CSB /1/

 KAS /5/

herangezogen und zitiert oder sinngemäß wiedergegeben.

Eigene Beiträge von ENS sollen das Ganze ergänzen und zusätzliche Diskussion unterstützen.,
siehe dazu insbesondere Sammlung von Problemen und Unfällen.

1. Allgemein

Siehe

• Sammlung von Problemen und Unfällen,  dort  Lernen aus Erfahrungen

•    Sicherheitskultur und sicherheitsgerichtete Organisation
•    Arbeitssicherheit versus Anlagensicherheit
•    Stand der Technik

2. Information und Kommunikation - Schichtübergabe

Siehe

 Schichtübergabe

3. Füllstandsanzeigen  und Überfüllsicherungen

 siehe

•   Überfüllen (overfilling) und Leerfahren
•  Buncefield 2005

4. Sichere Abstände

 siehe

•  Sichere Abstände

Die oben dargestellten Punkte und Lessons Learned sind sorgfältig recherchiert, Fehler können aber nicht völlig ausgeschlossen werden.

Insbesondere sind die dargestellten Punkte und Lessons Learned und etwaige Empfehlungen nicht unbedingt und unmittelbar auf andere Fälle und Organisationen übertragbar. Sie und ihre Anwendung müssen vielmehr auf Grund individueller Umstände beurteilt und bewertet werden.

Auf den Haftungsauschluss wird ausdrücklich verwiesen.

Für eine eigene Bewertung des Ereignisses der Explosion in der Raffinerie Texas City 2005 wird dringend empfohlen, die unten angegebenen Literaturhinweise und Quellen und weitere zu sichten und auszuwerten.

Für weitergehende Fragen, Informationen, Ausarbeitungen oder Beratungen kontaktieren Sie uns bitte direkt.